医薬品 医療機器等 品質 効性及び安全性 確保等 関する法律施行規則第１条第７
項 定める 医師 診断書 代え 疎明 書類
住所
氏名
生 日 生
弊社 取締役 上記 者 精神機能 障害
く 又 麻薬 大麻 あへ 若しく 覚せい剤 中
毒者 いこ 疎明いたします
成 日
法人 主たる 事業所 所在地
法人 名称
代表取締役 印
疎明書（取締役用） 変更届書（医療機器関係） | いわき市役所
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